潔凈手術環(huán)境中控制顆粒污染物的必要性一《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范)修訂組研討系列課題之

江西贛州醫(yī)院潔凈手術室防護工程

傳統(tǒng)的手術污染控制觀點認為，手術過程中致病微生物通過人的接觸、物品和空氣傳播等途徑污染病患的手術切口，是引發(fā)手術切口感染(Surgical Site Ifeetion, SSI) 和各類并發(fā)癥的主要原因。相應地，手術室環(huán)境監(jiān)測以空氣、物體表面及醫(yī)護人員手部等的細菌學指標為主[1,2]。在醫(yī)院手術部的日常環(huán)境控制監(jiān)測中，環(huán)境衛(wèi)生學指標往往作為關鍵的、甚至唯一的評價指標。而由此帶來的疑問是，作為潔凈受控環(huán)境的傳統(tǒng)控制指標-顆粒污染物，是否對手術操作的安全性及成功率存在影響?顆粒污染物的監(jiān)測對于潔凈手術部環(huán)境是否有意義?

江西贛州醫(yī)院潔凈手術室防護工程

《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》GB 50333- 2002[3]及 其即將頒布的修訂版中，均將懸浮顆粒物濃度(潔凈度)作為手術部工程項目驗收階段的重要監(jiān)測指標，廣州錫海手術室凈化工程這樣做的原因主要有:

 (1)從感染控制角度來看，絕大多數(shù)的空氣懸浮微生物都以灰塵顆粒物作為載體和媒介，因此，可以通過對顆粒物的控制實現(xiàn)對微生物的控制[4]。
      (2)即使是不攜帶微生物的顆粒物(無菌顆粒)，也對術后并發(fā)癥有負面影響，因此，控制空氣中懸浮顆粒物的濃度是必需的。
      (3)手術受控環(huán)境的分級及相應環(huán)境指標控制范圍與傳統(tǒng)的潔凈受控環(huán)境- - 致。
      (4)相比于細菌學監(jiān)測，潔凈度的監(jiān)測(包括末端過濾裝置的現(xiàn)場檢漏測試)可以實時快速地反映凈化空調通風系統(tǒng)的有效性，并可以對潛在的缺陷準確定位，便于修復并消除隱患。
      顆粒污染物對手術后并發(fā)癥的負面影響，國內尚少 見相應的研究與報道，筆者曾就這一問題與德國手術部建設標準DIN1946-4的編制工作組主席Hans Martin Seipp教授進行了交流與探討，并在他的建議下，收集了國外對于此問題的研究論文等信息?，F(xiàn)將這些信息整理成文，與國內同行、專家共同研討。

      1.江西贛州醫(yī)院潔凈手術室工程環(huán)境中顆粒污染物的危害

      國外相關研究資料表明，顆粒污染物導致手術并發(fā)癥的報道可追溯至20世紀40年代[5,6]，-一般而言，顆粒污染物引起的手術并發(fā)癥主要包括:腹部疼痛、粘連、肉芽腫、植人關節(jié)周邊骨質溶解、植入組織松動甚至失效等。

      其中，較為常見的報道就是手術后粘連。一般認為，粘連的產(chǎn)生源于腹膜對手術創(chuàng)傷、組織缺血、炎癥以及異物侵人等所進行的自身修復反應。手術后在患處纖維蛋白原滲出形成纖維蛋白凝塊(fibrinclot)，- 般情況下， 纖維蛋白凝塊會被機體內的溶纖維蛋白系統(tǒng)吸收、溶解，但在有些情況下，成纖維細胞(fibroblast) 會進人纖維蛋白凝塊，形成膠原蛋白(collagen) ,進而導致疤痕和粘連的產(chǎn)生[7。

      粘連在術后并發(fā)癥中占有非常高的比重。據(jù)報道，術后粘連往往于手術后數(shù)小時內開始形成，并一直具有較高的并發(fā)癥發(fā)病率(-0。與直接細菌感染導致的術中感染不同的是術后粘連往往可導致多種術后并發(fā)癥，例如腹腔疼痛(發(fā)病率可達20%~50%)、小腸硬阻(發(fā)病率可達49%~74%)、輸卵管梅陽及其他子官并發(fā)癥導致的不孕不育癥(可達15%~ -20%)[1]。相關并發(fā)癥的治療也導致了大量醫(yī)療資源的占用及高額的醫(yī)療經(jīng)費支出[7]。

在醫(yī)學界，傳統(tǒng)觀點認為手術過程對腹膜及機體組織的損傷(operativetrauma)、 缺血以及異物微粒(foreign microbody)是導致術后粘連形成的三個主要因素[10,12]。為減少手術創(chuàng)傷，以腔鏡手術為代表的微創(chuàng)介人治療在近20年內得到了飛速發(fā)展。盡管大量研究證明，相比于剖腹手術，腹腔鏡手術可有效減少組織損傷及粘連形成[7,13];但也有研究指出腹腔鏡介人治療在減少粘連形成及緩解病患不適等方面的作用并未獲得一致性的改善評價[8.14.15]。而動物實驗表明，剖腹手術中，異物導致腹膜粘連的可能性要比組織失血、腸道操作等都要高[16]

另一方面，大量的證據(jù)表明，手術過程中因手術活動進人病患腹腔的細微異物顆粒與術后腹腔內肉芽腫及腹膜結節(jié)的生成有密切聯(lián)系。Tinker等人曾利用動物實驗較為詳細地描述了SD大鼠在腹腔內引人細微異物顆粒后肉芽腫的形成過程:異物顆粒植人24 h后，  品微檢測就發(fā)現(xiàn)所植人異物顆粒漂浮于水腫液中并伴隨多核白細胞出現(xiàn):  5d后，大量的纖維蛋白及多核白細胞出現(xiàn)，并被顆粒組織所圍繞; 9d后，巨細胞出現(xiàn)，吞噬異物顆粒后的肉 芽腫非千酪化病灶(noncaseating granulomas)形成; 13 d后.  間質性纖維化出現(xiàn)[17]。  任間  廟特丹大學附屬醫(yī)心竺mmes...

1991~1993年間，鹿特丹大學附屬醫(yī)院等四所歐洲醫(yī)院曾對重復接受腹部手術的超過400例病患進行臨床調研。結果表明，約25%的病患在手術縫合處發(fā)現(xiàn)了肉芽腫，而上次腹部手術時手術人員采用有粉手套的309例病患中，約5%在腹腔內發(fā)現(xiàn)了淀粉肉芽腫。相關醫(yī)療記錄顯示，縫合處發(fā)現(xiàn)肉芽腫的病患不得不再次接受手術治療的中位時間間隔為13個月;而對于其他病患，其不得不再次接受手術治療的中位時間間隔則超過30個月[18]。同時，大量的動物實驗也證實了腹腔內異物顆粒的存在可導致手術后肉芽腫及粘連發(fā)病率的顯著提高[18,19] 在大型骨科手術如全髖關節(jié)置換術中，雖然隨著植人假體的材質及表面處理工藝的改進，術后關節(jié)松動的發(fā)生概率大幅降低，但仍有高達13%的病患在術后出現(xiàn)了植入假體周圍骨質溶解，而有大約10% ~ 30%的病患在術后10年需重新進行手術以解決因骨質溶解所導致的植人假體松動。通過對松動假體及良好固定的植人關節(jié)周圍纖維組織進行組織分析后發(fā)現(xiàn)，前者呈現(xiàn)出異物顆粒所導致的肉芽腫特征并有充滿異物顆粒的巨細胞。進一步的顯微分析顯示，引發(fā)上述反應的異物顆粒尺寸最小可到0. 1μm以下[20]。相關生化研究也表明，從前者組織中分離出來的細胞會向周邊介質釋放大量的E2前列腺素(prosta-glandinE2)及膠原酶(collagenase), 而這兩種物質都會導致骨組織溶解(20]。.